Colecistite Aguda

Você está de plantão na emergência quando um paciente dá entrada com queixa de dor abdominal intensa há 24 horas, com predomínio em hipocôndrio direito e histórico de colelitíase. Qual é a principal suspeita para esse paciente? Quais exames laboratoriais e de imagem solicitar? Qual é a proposta terapêutica? O objetivo desse post é sistematizar a abordagem da colecistite aguda e elucidar conceitos importantes.

INTRODUÇÃO 

A colecistite aguda é uma das principais causas de abdome agudo inflamatório, é comum na sala de emergência e apresenta alta prevalência na população brasileira. Essa doença acomete preferencialmente pessoas do sexo feminino, adultos jovens e idosos sobretudo indivíduos que apresentam histórico de colelitíase. 

O termo colecistite aguda é definido como inflamação da vesícula biliar geralmente secundária a impactação de um cálculo no ducto cístico. 

FISIOPATOLOGIA 

O desenvolvimento da colecistite aguda pode ocorrer em dois cenários. O primeiro é na presença de colelitíase, o que caracteriza a colecistite litiásica. O outro cenário acontece na ausência de cálculo, o que caracteriza a colecistite alitiásica. Perceba que a fisiopatogenia da colecistite é semelhante ao da apendicite, pois é um processo obstrutivo que acaba desenvolvendo o processo inflamatório. Se o cálculo ultrapassa o ducto cístico ou retorna para vesícula biliar, a cadeia de eventos se interrompe e não ocorre colecistite.

E o que pode obstruir o ducto cístico? O ducto cístico pode ser obstruído devido a cálculos na vesícula (Colelitíase), Parasitoses (Ascaris lumbricoides ou Clonorchis sinensis) e lesão iatrogênica da via biliar durante manipulação cirúrgica.

A bile em vesículas normais é estéril, porém, no quadro inflamatório é possível encontrar bactérias em até 50% dos pacientes. A E. coli é a bactéria mais frequentemente isolada, seguida por Klebsiela, Enterococcus faecalis, Proteus e Clostridium. A flora típica de um quadro de colecistite aguda, consiste em bastonetes Gram-negativos, enterococo e anaeróbios.

Colecistite litiásica: representa 95% dos casos e sua etiologia é definida pela obstrução devido a impactação de um cálculo no ducto cístico.

Colecistite alitiásica: representa 5% dos casos, a etiologia não é bem definida, mas a estase, a isquemia, a injúria por reperfusão e os efeitos dos mediadores pró-inflamatórios eicosanoides são apontados como causas. Ocorre em pessoas idosas ou em estado crítico após trauma, queimaduras, nutrição parenteral de longa data, cirurgias extensas, sepse, ventilação com pressão positiva e a terapia com opioides também parece estar envolvida. A apresentação alitiásica da colecistite apresenta uma evolução mais rápida e frequentemente evolui para gangrena, empiema ou perfuração.


Uma das principais preocupações na colecistite aguda é o estabelecimento de complicações.

Complicações: Se a obstrução continua, a vesícula se distende e suas paredes tornam-se edematosas. O processo inflamatório inicia-se com espessamento da parede, eritema e hemorragia subserosa. Com o desenvolvimento do quadro infecioso/inflamatório ocorre a formação de abscesso e empiema dentro da vesícula biliar, o que define a Colecistite Gangrenosa. No quadro infecioso/inflamatório por bactérias anaeróbias, há formação de gás dentro da vesícula biliar caracterizando a Colecistite Enfisematosa.

Outras possíveis complicações são a perfuração em peritônio livre (coleperitônio), o desenvolvimento de uma fistulização de um cálculo da vesícula biliar para o ducto colédoco destruindo parcialmente a sua parede (Síndrome de Mirizzi). Além do íleo biliar que é a fistulização de um cálculo da vesícula biliar para estômago, duodeno e jejuno, ocasionando uma impactação do cálculo no Íleo terminal desenvolvendo Obstrução intestinal (Tema de uma futura publicação aqui no blog).

QUADRO CLÍNICO

O paciente típico é uma mulher de meia-idade, sabidamente portadora de cálculos biliares e que já havia experimentado surtos de cólica biliar. Diferentemente da cólica biliar o episódio álgico da colecistite aguda apresenta duração maior do que 6 horas.

Fixou o perfil do paciente? Essa sacada é crucial para você entender como que a doença procura o médico, essencial para o seu raciocínio clínico. Muitos pacientes procuram as unidades de emergência pelo fato de que a sua dor (cólica biliar), estranhamente não melhora, isso sugere fortemente colecistite aguda. Por outro lado, muito paciente “come calado” a dor em casa, achando que, como de costume, a dor iria cessar espontaneamente. É aí onde mora o problema, porque nesses casos a abordagem diagnóstica-terapêutica apresenta altos índices de complicações.

Outro passo importante para otimizar o raciocínio diagnóstico é sempre pensar inicialmente no diagnóstico sindrômico e subsequentemente no etiológico. O paciente com colecistite aguda, vai dar entrada com uma dor abdominal de início insidioso, com aumento progressivo de intensidade, presença de febre, náuseas e vômitos em pequena quantidade, presença de flatos e fezes, abdome tenso, presença de irritação peritoneal, com o abdome timpânico e ruídos hidroaéreos (RHA) preservados, o que aventam um quadro sindrômico de abdome agudo inflamatório. Essa primeira etapa no raciocínio diagnóstico permite você sistematizar de uma forma em que é possível suspeitar de colecistite e ter em mente seus diagnósticos diferenciais como apendicite, hepatite, diverticulite do ângulo hepático (pouco comum).

A dor abdominal é a principal manifestação da colecistite aguda, geralmente é uma dor desencadeada pela ingestão de alimentos colecistocinéticos (gordurosos), inicialmente localizada em hipocôndrio direito, com irradiação para epigástrio, dorso e com o desenvolvimento clínico se torna difusa e intensa em todo abdome. Náuseas e vômitos estão presentes em 70% dos pacientes, O estado geral está na dependência da intensidade do processo inflamatório e principalmente infeccioso. Costuma estar preservado, sem grandes alterações hemodinâmicas. A febre quando presente, geralmente, é abaixo de 38 °C, uma vez que a presença de febre alta, calafrios, leucocitose e distensão abdominal quando presentes apontam para associação com complicações (empiema, perfurações, abcesso pericolecístico).

No exame abdominal a inspeção revela um paciente em posição antálgica, a ausculta e a percussão geralmente não apresentam alterações. Na palpação é identificada hipersensibilidade na região de hipocôndrio direito e defesa voluntária, a presença de irritação peritoneal é evidente nesses pacientes e pode ser confirmada através da realização da manobra da descompressão brusca na parede abdominal. Pode ser identificado uma rigidez local na região de hipocôndrio direito, uma massa que é caracterizada pelo aumento da vesícula biliar formando um plastrão em 20% dos pacientes. O sinal de Murphy também está presente, o qual é definido como a parada de inspiração, durante a compressão do ponto cístico. Nessa manobra, durante a inspiração o diafragma comprime a vísceras intra-abdominais durante sua descida. Esse movimento coloca a vesícula biliar inflamada próximo ao dedo do examinador, situado no ponto cístico, desencadeando parada da inspiração devido à dor.
 

É importante estar atento ao fato que outras situações podem levar ao surgimento de massa e hipersensibilidade no hipocôndrio direto, como: abcesso pericolecístico, carcinoma de vesícula biliar e distensão vesicular na colangite supurativa. 

O abdome é um caixinha de surpresas, por isso, devemos sempre estar atento para outros diagnósticos. O raciocínio sindrômico inicial vai ser seu principal aliado nesse momento. 

Diagnóstico diferencial: Os principais são a apendicite aguda, pancreatite e úlcera péptica perfurada. Lembre que pancreatite e colecistite apresentam a mesma causa base que é a doença calculosa biliar. Logo, além de ser um importante diagnóstico diferencial a pancreatite também pode coexistir com a colecistite. Esteja sempre atento! 

Além de tudo, é essencial diferenciar a colecistite aguda de um episódio de cólica biliar. A cólica biliar é autolimitada, durando pelo menos 30 minutos e no máximo 6 horas enquanto que a colecistite apresenta classicamente dor de longa duração (> 6 horas). A cólica biliar não apresenta marcadores laboratoriais de inflamação e é classicamente sem peritonite, diferente do quadro da colecistite aguda. Se o paciente for mulher, pode adicionar mais uma afecção na lista de diagnósticos diferenciais, principalmente se apresentar histórico de infecção por clamídia ou gonorreia. A chamada síndrome de Fitz-Hugh Curtis ou perihepatite acomete mulheres em idade fértil, sendo uma complicação da doença inflamatória pélvica. Devido à progressão da doença, ocorre inflamação da cápsula hepática e peritônio do quadrante superior direito levando a formação de aderências em “corda de violino” entre a cápsula hepática e a parede anterior do abdômen, gerando dor caracteristicamente pleurítica, irritação peritoneal em QSD, dor as vezes referida no ombro. Essa síndrome é associada à DIP causada por clamídia ou gonorreia. 

DIAGNÓSTICO

Até esse momento você já realizou a anamnese e o exame físico no seu paciente. De acordo com o quadro clínico acima, após avaliar seu paciente, você está fortemente com a suspeita de um quadro de colecistite aguda. Mas e agora, qual laboratório solicitar? Qual é o exame de imagem de escolha? Como bater o carimbo e confirmar o diagnóstico de colecistite aguda? Vamos organizar e sistematizar esse pensamento! 

Exames laboratoriais: O paciente com colecistite aguda apresentam algumas alterações laboratoriais, são elas: leucocitose 12-15.000 leucócitos/mm3, aumento discreto da bilirrubina, FA e AST e aumento da amilase sérica. Dessa forma, na suspeita de colecistite aguda é necessário solicitar hemograma, hepatograma, enzimas pancreáticas, sendo a paciente do sexo feminino é interessante solicitar o B-HCG, por outro lado, se for paciente jovem ou diabético solicitar HGT para afastar dor abdominal secundário à cetoacidose diabética (importante diagnóstico diferencial do abdome agudo). Durante a avaliação dos resultados, é importante estar atento para presença de uma leucocitose muito elevada, pois isso sugere perfuração, para o aumento muito elevado de bilirrubinas, o que sugere associação com coledocolitíase. Além disso, é necessário esta ciente que o aumento da amilase sérica não necessariamente está associado a um quadro de pancreatite aguda, já que hiperamilasemia é frequente em quadros de dor abdominal aguda.

Exames de imagem: O exame de imagem de escolha é a ultrassonografia (US) abdominal. É um exame ótimo para visualização de cálculos e é de fácil realização. Sua sensibilidade e especificidade para o diagnóstico são em torno de 95%. Os principais achados na US são: demonstração de cálculos na vesícula biliar, espessamento da parede da vesícula biliar >5mm, líquido perivesicular, aumento da interface entre o fígado e a vesícula, Sinal de Murphy ultrassonográfico, aumento significativo do diâmetro transverso do fundo da vesícula. A tomografia computadorizada (TC) é muito utilizada em quadros de dor abdominal aguda, porém, na abordagem da colecistite aguda a TC não é o exame de escolha, fazendo-se útil para avaliação de possíveis complicações. A cintilografia das vias biliares é o exame de maior acurácia para avaliação, no entanto, devido ao baixo custo e acessibilidade o US se tornou o exame de escolhe para o manejo.

A ultra-sonografia evidencia imagem hiperecogênica arredondada (cálculo), produtora de sombra acústica posterior, fixa ao infudíbulo da vesícula biliar (seta). Observa-se também espessamento da parede (ponta de seta) da vesícula biliar.

Confirmação do diagnóstico: Quando falamos em diagnóstico e tratamento da colecistite aguda a principal referência para esse manejo é o Consenso de Tokyo. Para o diagnóstico separamos os critérios apresentados pelo Consenso em 3 parâmetros: A, B e C. (A) é representado pelos sinais locais de inflamação decorrentes da colecistite aguda entre eles – Sinal de Murphy positivo, dor, massa e hipersensibilidade em hipocôndrio direito. (B) são os sinais sistêmicos de inflamação – febre, PCR elevada, leucocitose. (C) são os achados de imagem representando inflamação da vesícula biliar evidenciado em US, TC e cintilografia. Quando temos pelos menos um item A e um item B (1A + 1B) dizemos que estamos em forte suspeita de colecistite aguda. Para confirmar o diagnóstico é imprescindível a presença do parâmetro C , onde os exames de imagem evidenciam inflamação da vesicular biliar. Portanto, quando estiver presente o parâmetro C associado aos comemorativos A e B para suspeição clínica de colecistite aguda, confirmamos seu diagnóstico.

TRATAMENTO 

Após estabelecer o diagnóstico por meio da clínica e dos exames laboratoriais, qual o primeiro passo da abordagem terapêutica? A primeira etapa é solicitar internamento hospitalar, pois o paciente vai necessitar de abordagem cirúrgica. O passo subsequente é realizar  prescrição médica.

A prescrição deve conter: dieta zero, hidratação venosa, analgesia e antibioticoterapia.



➡ ATENÇÃO! Esse material não deve ser utilizado por pessoas que não sejam profissionais de saúde, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica.

Obs1: A morfina e os seu derivados devem ser evitados na analgesia por conta da possibilidade de piora do quadro pelo espasmo do esfíncter de Oddi.

Obs2: A flora típica da colecistite aguda são bastonetes Gram-negativos, enterococo e anaeróbios. Portanto, entre as opções mais utilizadas temos (1)belactâmicos + inibidores de betalactamase - ex: Amoxicilina-clavulonato, Amipicilina-subactam (2) cefalosporina de 3º Geração ou quinolona + Metronidazol – ex: Ceftriaxone + Metronidazol, Ciprofloxacino + Metronidazol. 

O próximo passo é a realização do procedimento cirúrgico, onde existem duas opções: Colecistectomia videolaparoscópica (VLC) ou colecistectomia aberta. A VLC é a técnica de escolha, pois, resulta em menor tempo de internação, redução da dor pós-operatório e retorno mais rápido as atividades cotidianas. A desvantagem em relação à técnica aberta é o maior risco de lesão iatrogênica da via biliar, uma vez que na abordagem por vídeo você está vendo toda a anatomia da região através de uma tela, consequentemente o risco de clipar uma estrutura inadvertida é maior que na técnica aberta. Apesar da VLC ser a técnica de escolha, o procedimento pode ser convertido para técnica aberta, principalmente quando for identificado na ótica alterações anatômicas importantes, o que aumenta ainda mais o risco de lesão iatrogênica da via biliar.



Em relação à indicação cirúrgica, existem dois momentos diferentes: VLC precoce (nas primeiras 72 horas de internação) e a VLC tardia (6 semanas após a internação). A VLC tardia é preferencial em pacientes graves e que levaram tempo antes de chegar na unidade de emergência, pois apresentam um processo inflamatório exacerbado com maior risco de lesão iatrogênica da via biliar durante o procedimento. Em vista disso, é preferível “esfriar o processo” através de antibioticoterapia parenteral e operar de maneira semi-eletiva 6 semanas depois. A VLC precoce, por sua vez, é a mais realizada na sala de emergência, em que há estudos demonstrando que a operação precoce resulta em menor tempo de internação e retorno mais rápido para as atividades laborativas. 

Outra alternativa é a colecistostomia, na qual a vesícula distendida é drenada por um cateter pig-tail após punção percutânea guiada por imagem. 

A escolha do tratamento pode ser feita através do grau de severidade. A colecistite aguda pode ser divida em 3 graus: leve (I), moderada (II) e grave (III). (1) A colecistite leve é aquela que não apresenta os critérios de severidade da colecistite morada e grave. (2) A colecistite moderada apresenta os seguintes critérios: elevação de leucócitos >18.000, palpação de massa tensa em QSD, duração dos sintomas >72h, inflamação local intensa (peritonite biliar, formação de abcessos, colecistite gangrenosa ou enfisematosa. (3) A colecistite grave está definida quando houver ao mesmo tempo disfunção orgânica.




Após a definição do grau de severidade, é possível definir a conduta. A colecistite leve deve ser tratada com VLC precoce. A colecistite moderada deve ser tratada preferencialmente com drenagem percutânea seguida da realização da VLC precoce. A colecistite grau II ou III, deve ser abordada através da VLC dentro de 72h do início dos sintomas. Após esse período é aconselhável a terapia com antibióticos e VLC tardia após 6 semanas para minimizar o risco de lesão iatrogênica da via biliar. A Colecistite grave deve inicialmente ser drenada, em seguida pode ser realizada a VLC precoce ou planejamento de cirurgia eletiva. A estratificação em graus de severidade também é importante para indicação da antibioticoterapia. A antibioticoterapia deve ser realizada na colecistite grau II e III por até 72h após a resolução do quadro infeccioso.

A colecistite aguda é uma doença com a qual o cirurgião e o plantonista na sala de emergência se deparam frequentemente. Por tal importância, mantenha sempre sua abordagem sistematizada, isso irá otimizar seu tempo e melhorar sua qualidade assistencial. 

Vamos retornar à contextualização inicial, vamos responder juntos. Paciente do sexo feminino dá entrada na emergência com dor abdominal intensa há 24 horas, de predomínio em hipocôndrio direito e com histórico de colelitíase. Qual a principal suspeita diagnóstica? R: Colecistite aguda. Quais exames laboratorias solicitar? R: hemograma, hepatograma, enzimas pancreáticas, coagulograma, B-HCG, HCT. Qual exame de imagem solicitar? R: Ultrassonografia abdominal. Como confirmar o diagnóstico? R: Evidência na imagem de inflamação na vesícula biliar + clínica compatível. Qual a conduta terapêutica? R- Internação hospitalar, dieta zero, hidratação, analgesia, antibioticoterapia e indicação de colecistectomia videolaparoscópica (VLC) precoce.


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Referências:
Imagem 1: Disponível em: https://abcd.org.br/blog/artigos/cirurgia-para-salvar-vidas/
Imagem 2: Disponível em: https://bit.ly/2IEd4ea
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- LOPES, A. C.; REIBSCHEID, S.; SZEJNFELD, J. Abdome Agudo — Clínica e Imagem. Direitos
reservados à EDITORA ATHENEU — São Paulo, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto,Belo Horizonte, 2006.
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